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こうのとりコース

【お申込みにあたってのご注意事項】

  • ご登録頂いた後、メールもしくはお電話で登録完了報告を致します。
  • ご登録対象エリアは横浜市青葉区、横浜市金沢区、大和市になります。
  • また、隣接するエリアについてはお受けすることが可能な場合がございますのでお問い合せ下さい。
  • ご登録される電話番号は実際に使用される番号のご登録をお願いします。
  • 雨天時や積雪時は電話が繋がり辛くなることがあります。

印は必須項目です

ご登録エリア 青葉区 金沢区 大和市
お名前(漢字)
お名前(フリガナ)
電話番号(ご自宅)
※ご自宅の電話番号がない場合は携帯番号を ご記入ください
電話番号(携帯)
郵便番号
ご住所(お迎え先)
※建物名・部屋番号も省略せずご記入下さい。
緊急連絡先
緊急連絡先名
続柄
里帰り出産の有無 有 
出産予定日 西暦
ご出産予定病院
検診病院  ※分娩と同一の場合は未記入
病院住所
ご出産回数
メールアドレス
備考 配車時のご要望やお問合せがありましたらご記入下さい。



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